Teine kahest osast

Esimeses osas vaatasin, kuidas Filipiinide laenamismustrid loovad struktuurilisi tõrkeid 1970. aastate lõpus ja 1980. aastate alguses. Kuid võla kriisid ei ole mitte ainult majanduslikud sündmused; nad muudavad ka avalikke teenuseid.

Võla kriise arutletakse sageli võlgade turu, defitsiitide või valuutakurside kontekstis. Kuid riiklikud võlad ei ole abstraktne makroökonoomiline mõiste. Viimati, kui Filipiinid libisesid täielikku fiskaalkriisi – aastatel 1981–1985 – ilmusid tagajärjed kiiresti ja kohutavalt tervishoiuvaldkonnas. (LOE: [Selles majanduses] Elate väga pika martial law-i varjus)

See ei ole spekulatsioon. Seda on dokumenteeritud valus detailis raamatus Programmid, protsessid, poliitika, inimesed: Tervishoiuministeeriumi (DOH) lugu Aquino valitsuse ajal (1986–1992) (Bengzon jt.). Isegi siis, kui nimeline riiklik tervishoiu kulutus näis kasvavat, kahanesid tegelikud ressursid. Inflatsioon nõudis kõike. Haiglad jäid ilma põhivahenditeta. Programmid peatusid. Ühe inimese kohta arvestatud tervishoiu rahastus vähenes peaaegu poole võrra.

📊 Tabel 1. Kogu avalik tervishoiu kulutus, 1981–1985
(Tegelikud väärtused, 1985 = 100; Bengzon jt.)

Esmapilgul näib avaliku tervishoiu kulutus igal aastal kasvavat. Kuid see nimiline kasv peidab dramatilise tegeliku kokkumineku. Nimilistes pesoos suurenes eelarve 8,4%-lt. Tegelikult aga, kuna inflatsioon paisus üleval, vähenes Tervishoiuministeeriumi (DOH) ostuvõime peaaegu 40%.

Inimlik mõju muutub veel selgemaks, kui seda väljendada inimese kohta.

📊 Tabel 2. DOH tervishoiu kulutus inimese kohta, 1981–1985
(Tegelikud väärtused, 1985 = 100; Bengzon jt.)

Tegelikult inimese kohta arvestatud avaliku tervishoiu kulutus vähenes 1981. aastal ₱84-lt 1985. aastal vaid ₱45-ni – peaaegu 46% vähenemine. See on üks järsukestest kokkuminekutest, mida Filipiinide tervishoiu rahastamises kunagi registreeritud on. Nende numbrite taga olid maapiirkondade tervishoiuüksused, kellel otsas olid eluliselt olulised ravimid, provintsihaiglad, kes lõpetasid infrastruktuuri remondi, ning kogukonna tervishoiutöötajad, kellele ei antud vahendeid. 1970. aastatel laienenud programmid peatati või vähendati. Immuniseerimiskampaaniad aeglustusid. Ostude viivitused said tavapäraseks. DOH ei saanud asendada pensionile minevaid või välismaale migreeruvaid töötajaid.

Cory Aquino valitsuse all oli Tervishoiuministeerium kirjeldatud kui „tühi“ eelarve kokkukukkumise tõttu. See ei nurjunud halva juhtimise tõttu, vaid sellepärast, et riik ise oli kaotanud oma fiskaalse võimekuse. See on riikliku võla kriisi tõeline hind: see ei ilmu esmalt finantsiturul, vaid kõige haavatavamates avalikes teenustes.

Kümneid aastaid on 1991. aasta kohalike omavalitsuste seadust olnud õpetatud kui poliitilist reformi – demokratiseerivat tegevust, filosoofilist nihet kohaliku võimu suunas ja parandust „Imperial Manila“ vastu. Kuid sügavam lugu – mida harva räägitakse – on see, et devalveerumine ei olnud lihtsalt reform. See oli fiskaalne ellujäämisemeetod.

1980. aastate keskel oli Filipiinide riik mitte ainult demokraatiasse ülemineku teel. See oli pankrotis. See oli kannatanud nii tugeva võla kokkukukkumise tõttu, et olulisi teenuseid ei saanud enam keskelt tagada. Riiklikud eelarved olid tühjaks lastud. Asutused olid tühi. Ministrid võitlesid põhiprogrammide säilitamisega. Sel kontekstil ei ole küsimus enam see, miks deetsentraliseerumine toimus, vaid kuidas see ei saanud toimuda. Devalveerumine ei olnud lihtsalt poliitiline disain; see oli riigi, kes oli kaotanud oma rahalise hapniku, tingimata makrofiskaalne tagajärg. Keskvõimul ei olnud enam võimalik – rahaliselt ega halduslikult – kõike Manilaist juhtida ja kohalikud omavalitsused astusid sisse, sest nad peavad seda tegema. (LOE: Kas Marcosi aeg oli PH majanduse „kuldkool” – vaadake andmeid)

See muster ei olnud Filipiinidele unikaalne. 1980.–1990. aastatel järgisid riigid, kes kogesid riiklikku võlakriisi, sarnast teekonda. Brasiilia devalveeris tervishoiu ülesandeid pärast oma võlakriisi. Mehhiko deetsentraliseeris föderaalsete funktsioonide täitmist IMF-i toetatud kokkukäigumeetmete ajal. Indoneesia devalveeris massiivselt pärast Aasia finantskriisi. Argentina tõstis pärast fiskaalkokkukukkumist haridus- ja tervishoiuteenused provintsidele (Maailmapank, Deetsentraliseerumine arengumaades, 1999; IMF-i pärast kriisi tehtud reformianalüüsid; Faguet, 2014). Deetsentraliseerumine tuleb sageli demokraatliku keele seljas, kuid selle tugevaim stiimul on eelarvepuudus.

Tänapäeva Filipiinid ei ole samas olukorras nagu 1980. aastate alguses. Kuid kui fiskaalne ruum kitseneb – kas kõrgemate intressimäärade, pingulisemate finantsitingimuste või kodumaise surve tõttu – ei ilmu tagajärjed esmalt võlgade turul. Nad ilmuvad süsteemi. DOH-i palgutamine aeglustub, PhilHealthi hüvitused venivad, vaktsiinide ostud viivituvad ja haiglate hooldus edasi lükatakse. Kohalikud omavalitsused võtavad endale rohkem ülesandeid, sageli ilma vastavaid ressursse saamata.

See ei meenuta reformi. See meenutab midagi vaiksemat: mittetäidetud kohustusi, kohalikele koormate ülekanne ja riiklike programmide vähenemist. See on varjatud devalveerumine – mitte seepärast, et poliitikud seda valivad, vaid seepärast, et fiskaalne surve seda sunnib.

Esimese devalveerumise käigus oli segadus, kuid see oli tahtlik, arutletud ja seaduslikult regulaarne. Teine, tahtmatu devalveerumine oleks erinev. Kohalike omavalitsuste võimekus on ebavõrdne, üleüldise tervishoiu katmise (UHC) rakendamine jääb haavatavaks ja PhilHealth ei suuda taluda piiramatu arvu šokeid. Piirkondlik võimalus võib tugevalt laieneda, samas kui riiklikud programmid võivad vaikides languda. See ei meenuta poliitilist reformi, vaid riikliku esinemise järkjärgulist kadumist teenuste osutamisel.

Märgid ei ole dramatilised. Need on igapäevased: pikemad hüvitusaegad, aeglasemad ostud, vähem töötajaid ja kohalike omavalitsuste improviseerimine ellujäämiseks. Enne kui me märkame seda mustri, on see juba alanud.

Paljud neist survetest on tingitud makroökonoomilistest jõududest, millele tervishoiuvaldkond ei saa otse mõjutada, kuid mitte kõik reageerimisviisid ei ole sellised. Riiklikul ja kohalikel tasanditel on ikka veel oluline tegutsemisruumi. Hüvitussüsteemide tõhususe ja ennustatavuse parandamine – eriti PhilHealthis – aitab stabiliseerida pakkujate rahavoogusid fiskaalse surve perioodidel. Interoperaatsete elektrooniliste tervishoiu andmete süsteemide kiirem rakendamine vähendab halduslikku hõõrdumist, parandab sihtgrupi tuvastamist ja tugevdab kogu süsteemi vastupidavust.

Samas avaneb võimalus üle mõtlema, kuidas tervishoiuasutusi rahastatakse. Töökapitali lahenduste ulatuse laiendamine traditsioonilise pangakrediidiga piiratud lahendustest – näiteks nõuete või taotluste põhjal põhinev rahastus – aitab haiglate ja kliinikute paremini taluda viivitusi ja volatiilsust. Need meetmed ei asenda tervislikku makrofiskaalset juhtimist, kuid nad aitavad tagada, et surve korral paindub tervishoiusüsteem, mitte murdub.

1980. aastate õppetund on selge. Tervishoiuvaldkond ei kokku kukkunud sellepärast, et Tervishoiuministeerium nurjus. See kukkus kokku sellepärast, et fiskaalsüsteem nurjus. Ja kui keskus nõrgeneb, ei kao vastutus ära – see liigub väljapoole, kas tahtlikult või vajaduse tõttu.

Devalveerumine oli 1985. aastal kindlasti vältimatu, kui riik kokku kukkus. See ei peaks uuesti vältimatuks saama. Kui Filipiinid ei suuda täna fiskaalseid surveid kontrollida ja ettenägema, riskime kordama tsüklit, mida riik ei saa endale lubada: esmalt kipub eelarve kinni, siis pingub tervishoiusüsteem ja lõpuks – ilma rõhutuseta ega seadusandluseta – loobub keskus ja perifeeria kannab šoki. – Rappler.com

Allikad: Tervishoiuministeerium, Programmid, protsessid, poliitika, inimesed: Tervishoiuministeeriumi (DOH) lugu Aquino valitsuse ajal (1986–1992); Eelarveministeeriumi (DBM) fiskaalstatistika käsiraamat; Maailmapanga maailma arengunäitajad; IMF-i riigiaruanded; Maailmapank (1999), Deetsentraliseerumine arengumaades; Faguet (2014) fiskaalse deetsentraliseerumise kohta.

Dr. Jaemin Park on Filippiinide Ülikooli avaliku tervishoiu kolledži vanemõppejõud ja töötab Lõuna-Aasias tervishoiu rahastamise, meditsiinilise innovatsiooni ja süsteemireformide valdkonnas.